健保藥品政策對於醫院管理與臨床用藥之影響

本文作者/陳昭姿(和信治癌中心醫院藥學進階教育中心主任)、
     黃達夫(和信治癌中心醫院院長)


涵蓋率超過九成五的全民健保,提供臺灣多數民眾,尤其是貧病弱勢族群醫療照護的可近
性,成為社會安定的重要因素之一。然而,有限的財源加上日益增長的醫療需求,健保的永
續經營面臨重大挑戰,也促成二代健保多項因應措施,包括陸續實施總額支付制度,家庭醫
師整合照護制度,住院診斷關聯群支付制度,論人計酬試辦計畫,以及藥價基準改革等,其
中下列四項法條是二代健保對藥品部分的新措施,這些與藥品相關的部份,比較容易執行,
帶來的改變也比較明顯。

41條:新藥或新特材納入健保給付作業程序,藉由擴大公眾參與,讓決策程序更為公開。

42條:藥物給付項目及支付標準之訂定,得先辦理醫療科技評估,並應考量人體健康,醫療
倫理,醫療成本效益及健保財務。

46條:健保局應依市場交易情形合理調整藥品價格;藥品逾專利期第一年起至第五年內,依
市場交易情形逐步調降至合理價格。

62條:實施藥品費用目標,對於超出預先設定之目標額度時,超出部分應自「醫療給付費用
總額」扣除。

歷年藥價調降情形

藥品費用在全部健保費用中占率穩定偏高,從1990年以來,年平均藥費占率25.1%,年平均藥
費成長率4.87%。比起歐美先進國家的藥費成長率,例如美國與加拿大超過10%,英國約為
9%,臺灣被認為是溫和成長。從製藥界的角度,一代健保藥品政策對於藥費成長控制具顯著
效果,其中主要手段包括透過藥價調查,定期調降藥價,以及採行所謂分類分組原則,將不
同廠牌同成分同規格品項一併處理。從1996年開始的分階段調整藥價,直到2011年的第七次
藥價調降,每年平均調整三千多個品項,累積調降藥費超過六百億元。

藥價緊縮對醫療院所之衝擊

然而,一再以調降藥價作為緩和健保財務負擔的主要手段,是否可以達到成效?是否影響醫
療品質?是否為健保財務管控釜底抽薪的辦法?值得深入檢討。

面對每回藥價調降,醫療院所的作業影響是多方面的。除了重新議價及申報作業外,藥師對
應部分最為廣泛,包括藥庫管理作業變動,處方調劑各品項的確認,以及個別藥品資訊重
整,並加強提供病人用藥教育。護理人員同樣也必須重新認識藥品名稱與外型,學習瞭解產
品特殊性。對於病人而言,不但藥品樣貌改變了,可能規格與特性也有差異,需要修正服藥
劑量或注意事項。

來自藥物品項變化所造成的專業負荷,相對提高了管理作業成本與調劑或給藥失誤風險。然
而,即便長久累積的藥價調降看似金額巨大,多年來藥費占率仍然維持不變,藥價的壓縮也
沒有帶來藥品使用的源頭——醫師對於處方藥物的基本態度因而改變,為了補足專業給付的
低回饋,醫療院所及執業醫師以看更多的病人,開更多的處方來因應。

新藥納保的考量與時效

隨著醫療科技的進步與疾病需求的提高,各疾病領域的新藥不斷成功研發上市,這些新藥納
入健保與否,距離上市時間,保險給付內容限制,以及支付價格等,對於廠商固然影響重
大,也成為醫療院所診治病人的重要考慮因素。根據統計,通過上市許可的新藥,從申請給
付到納保生效的時間,根據一代健保負責審議新藥的藥事小組會議紀錄,第八屆(2009年4月
至2011年3月)每個新藥平均費時532天,核價結果與國際中位價比值為47%;第九屆(2011
年4月至2012年12月)每個新藥平均費時441天,核價結果與國際中位價比值為52%。兩屆近
四年期間,每個新藥平均申請1.5次,抗癌藥物平均申請2.5次才能過關。若合併計算實施一年
的二代健保,從申請日到生效時間,新藥平均475天(其中抗癌藥867天),核價結果與國際
中位價比值為33%,每項新藥平均申請1.66次才能過關。簡而言之,過去五年來,每個新藥納
入健保時程,平均費時一年多。

新藥納保與臨床運用之間

根據文獻佐證的療效或安全性改善,健保署專家對於新藥加以分類。具有突破創新性,亦即
比較現有最佳療法,新藥在療效與安全性有明顯的改進者,屬於第一類新藥;如果改善或進
步屬於中等程度,則歸為二類A新藥;如果只是具有類似療效與安全性,此新藥歸為二類B,
也就是俗稱的模仿藥(me too drugs)。根據上述分類,臨床療效表現,比起現有藥物,第一
類與二A或二B類新藥依序遞減。參考最近五年的藥品諮詢專家會議紀錄,已經生效的419個品
項中,第一類新藥占率偏低,不及5%,二A類新藥不及20%,其餘皆為二B類新藥。這三類藥
品的核價結果,也可以相當程度反映出其臨床評價,例如,比較核價結果與國際中位價,第
一類新藥為70%,二A類為51%,二B類為45%。

以上資料可以反映幾項觀察。第一,新藥核價不只是依據臨床療效與安全性表現,即便兩者
確立無疑,其他因素甚至更為重要,包括成本效益與財務衝擊。第二,新藥的研發上市,對
於藥廠宣稱的療效或安全性的改進,健保署的專家則採以嚴格的審核標準,因此不到百分之
五的新藥被認為具突破性,四分之三的新藥被認為是近似藥或模仿藥。第三,當成本效益或
財務衝擊被加重考量後,近年來健保較容易通過的新藥,絕大多數是模仿藥。不過,這些嚴
謹的作法並不必然是缺點;對於部分價格偏高的新藥,或許可以另外訂定管理機制。

尋求醫療品質與財務管控雙贏策略

一、醫師診療品質的監督與改進
將控制醫療費用的重點,持續放在降低藥價,參考多年來的健保署統計資料,此舉似乎未能
成功的控制費用支出。究竟藥費占率穩定居高的原因是什麼,什麼才是關鍵?健保的藥品支
付來自醫師的藥物處方,藥物處方來自看診,然而,對於看診醫師的專業服務,健保支付明
顯偏低,於是絕大多數醫療院所都鼓勵醫師在門診進行所謂衝量,用各項檢驗檢查以及
藥物處方,來補足看診的低回饋(discounted reimbursements for physicians),亦即多
開檢查多開藥,導致看診品質下降,影響民眾權益。

因此,除了重整支付結構,將專業服務費合理化之外,控制醫療費用更為釜底抽薪的辦法,
應該還要加上對於醫師的診斷與處置,後者例如藥物處方與檢查檢驗,必須落實監督機制與
改進方案。因為,提升疾病診斷的正確度,自然會減少不當的藥物使用(misuse),監督改進
醫療處置,可以防止藥物過度使用(overuse)。甚至,還可以進一步思考,醫師診斷的正確
性及處置結果的優劣(outcomebased evaluation),如何與藥物支付有所連結。

二、單價以外的藥物使用
藥費控制除了單價(price) , 還有用量(volume)與價值(value)。藥費總額是「單價」乘
以「藥量」,實施藥品支出目標(二代健保法第62條)後,如何責成醫院針對藥品使用(drug
 utilization)做有效的管控,應該是整體政策的要點之一。世界藥學會在2012年百年大會邀請歐
洲各國衛生部長們思考「藥師的專業能幫政府什麼?」,並且對「從藥師專業介入,如何協助
保險藥品費用及品質控管?」的議題加以討論。前述藥費調降與新藥納保政策,影響層面是全
方位的,包括藥界、醫療院所與病人。當財務議題成為重心,以壓低藥價或延緩新藥收載為
手段,對於醫療品質與行為具有負面影響。未來應該思考如何在不犧牲品質的前提下,對藥
品使用進行有效的管理。以不斷降低藥價為手段,而未用心於藥品的正當使用與管理,自
然成效不彰。

1. 藥物治療管理計畫
在藥物治療管理計畫(Medication Therapy Management)部份,美國已經有43洲同意「合
作性藥物治療管理」是藥師的法定職業內容。據美國臨床藥學會定義,這是指醫師與藥師之
間的執業協議,被認定資格的藥師可以依據雙方清楚訂定的計畫書內容來履行專業責任,預
期成效包括藥師與醫師共同承擔病人治療結果之責任,提升用藥安全,提升病人照顧品質,
以及降低醫療花費。這些管理計畫,不但可以在財務帶來有效的減省,最重要的,是在呈現
藥物治療的臨床價值。臺灣目前可行的方案至少包括住院病人自備藥服務,住院病人抗生素
注射劑轉換口服藥,門住診抗凝血劑劑量調整,化學治療止吐劑預防性使用,與門診慢性病
用藥,例如降血脂藥、降血壓藥與降血糖藥等。

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INR值
INR值(international normalized ratio,國際標準化比值)
用以評估病人凝血能力,正常數值範圍介於2~4之間,
INR低於2時恐有血液凝固的危險,而高於4時,易造
成組織出血。
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美國重要的成功案例是抗凝血劑warfarin的使用。比較藥師介入方案與標準醫師管理方案,成
效包括:(1)比較快出現穩定的INR治療值,(2)INR值超過目標值的頻率較低,(3)減
少會與warfarin發生重大交互作用的藥物處方,(4)啟動warfarin治療後,病人的住院天數較
短。至於財務方面的衝擊,可以測量的成效包括:(1)平均每年降低住院天數,(2)每週
約增加的執行管控計畫的全職藥師人數,(3)為診斷而住院之費用等。此篇報告的結論是,
每一元支出,可省下八元。

和信治癌中心醫院的經驗則是施行超過五年的「住院病人自備藥服務」。作業流程包括住院
後醫師開立自備藥處方,藥師到病房收取自備藥,列印處方標籤且調劑自備藥,檢查重複用
藥與交互作用,藥品以單一包裝送達病房交由護理人員給藥,病人出院時歸還剩餘自備藥。
此項自備藥服務作業,除了可減少用藥失誤之外,例如藥物交互作用與重複處方,也評估了
財務衝擊。以領取慢性處方箋病人為例,若住院後續用慢性病處方箋藥品,出院後不會有剩
藥,相對減少藥品支出。相反的,如果病人住院時不自備已領取之慢箋藥品,住院期間仍需
處方慢箋,出院後也會有剩藥,3個月到期再領用新處方,相對增加健保對慢箋藥品支出達兩
倍。以上述要件計算,和信實施自備藥服務,在2012年為健保費省下約110萬元。

萬芳醫院也曾經發表報告, 探討藥師介入於住院病人從注射劑轉換口服levofloxacin的臨床成果
與經濟效益。作者指出,當轉換劑型治療計畫(conversion service)啟動後,平均住院日從27.2
天降到16.1天(p=0.001)。Levofloxacin每日劑量(defined daily dose, DDD)從靜脈注射的
3.0±0.6 mg減少到2.1±0.6 mg。Levofloxacin的藥品費用從568.9±262.9元減少到449.0±266.4元
(p=0.044)。住院病人總花費從6096±5461元降低到3649.6±3740.0元(p=0.017)。

2. 納保之指示藥/成藥應有退場機制
罕見於多數國家的醫療保險制度,一代健保開辦之時,延續公勞保時代給付原則,允許超過
一千項的非處方藥(在臺灣稱為指示藥/成藥),以及使用這些藥物處置的小病症,繼續納
入健保給付,例如,一般感冒病症的健保年花費約三百億元。2005年衛生署曾經將維他命與
制酸劑從健保給付名單踢除,然而下一波名單中的感冒藥,遭逢重大阻力,沒有成功。部份
專家認為排除這些低單價的非處方藥,對於健保財務負擔沒有貢獻,然而,此舉將會改變民
眾的看病行為,小病症學習自我照護(self-care),或是轉由社區藥師接手照顧。

排除非處方藥的給付,可以降低輕病就醫頻率,減少健保可避免的支出而不影響品質,這些
費用可以作為提升重症的必要支出。近十年來,食品藥物管理署對於非處方藥的管理不斷加
強,包括藥品成分規格,說明書內容,外包裝標示與警語等,在鼓勵民眾自我照顧的配套
上,提供實質的安全防護網。

結論

健保的財務管控,長久以來偏重藥費的單價調降,十多年來,調動超過三千個品項,降低超
過六百億藥費。這種壓低單價的做法,並未能降低全部藥費在健保費用的占率,不少藥品的
品質堪慮,對於醫療院所藥師調劑,護理人員給藥,病人用藥,也有負面影響,包括提高管
理成本與作業疏失風險。最重要的,此舉並未將重點放在藥物使用的源頭——即醫師診斷處
置的正確與藥物處方品質的改變。

降低藥價無法有效管控健保支出的基本原因是,醫師診療行為未能改進。未來應該在藥價管
制之外,尋求高醫療品質與醫療效益雙贏的策略。提高偏低的醫師藥師專業服務費,加上追
求合理用藥,以及醫師藥師專業合作進行藥物治療管理計畫,創造藥物治療的價值,應是我
未來的目標。說服民眾排除非處方藥給付,每個人必須承擔部份醫療責任,學習自我照顧,
將部份小病症的專業需求轉向社區藥局,讓有限的健保與醫療院所資源,有較大的比重來服
務與照顧相對重大疾病。

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