ADHD 篩檢?—讓我們集思廣益

作者/劉珈倩(陽明大學附設醫院兒童青少年精神科專科醫師)

近來新北市全面為小二生進行注意力不足過動症(ADHD)篩檢,此政策引起社會各方反應
及討論,有多篇媒體投書文章皆在探討全面篩檢必要性,若仔細閱讀之,會發現這些文章的
著眼點可大致歸類為兩種層次:

1. ADHD 究竟是實際存在的疾病,亦或是人為定義的產物?

2. 兒童的專注力不足及過動等表現,是否應納入如此全面性的醫療篩檢政策?

筆者將就此兩大層次,以近日報紙刊載的各方意見進行分析探討。

ADHD 是疾病嗎?

所謂「疾病」的發生必須由「致病因」在多重因素作用下,影響個體功能、或形態結構的變
化,並由此而產生各種徵象及症狀。因此要探討ADHD 是否為疾病,首要便是要確認是否符
合上述醫學對「疾病」之定義。某篇媒體投書寫及「國外的大媒體一直不斷有一些突破性的
報導,挑戰兒童過動是否為一種病症的觀點,格外引人注目,但在臺灣卻不知為何,幾乎被
忽略。」文中援引英國「衛報」報導某一位「世界級神經科學家史密斯的說法:『ADHD 
並非一種真正的疾病』」,乍看之下似乎暗示民眾沒有獲得與國際接軌的資訊,且現今世界
級學者並不認為ADHD確為一種疾病,讀來必定使身為家長的讀者們深切擔憂。

然而值得我們注意的是,在這篇投書中並未提到至今發表在全球重要醫學研究期刊上的諸多
論文,是如何證明ADHD 確實存在「致病因」,這些致病因實質地影響個體大腦功能的變
化,進而產生各種徵象及症狀,甚至也未提及其他為數眾多的世界級學者專家們怎麼看待
ADHD。首先我們應當了解,登上頂尖學術期刊的研究都必須能提出足夠的證據力(例如
研究個案樣本數、研究方法的邏輯性)、也必須禁得起重複實驗的驗證,刊登之前還得受到
相關領域學者最嚴格的檢視。在不勝枚舉已被刊登的ADHD 相關研究中,其致病關鍵已被確
認是調控神經傳導物質「多巴胺」運送功能之基因群,而大腦功能的變化包含兒童時期
腦皮質發展較同年齡孩童為慢、大腦前額葉與紋狀體神經連結較一般同年齡孩童為弱
,及大腦前額葉及扣帶迴等與「衝動抑制」有關的腦區活性較一般同年齡孩童為不足
。簡言之,大腦中多巴胺的運送產生失調,因此造成上述的大腦變化,進而呈現出注意
力短暫或好動衝動等行為表徵。藉著一連串由動物到人類的研究,ADHD 無疑被生物科學
證明為實際存在的疾病。既然科學上的證據已相當充分,為何仍會引發這麼大的爭議呢?
筆者認為有幾個可能的因素:

1. 診斷系統為人詬病

前述投書文章中提及「如果大家有機會看到臺灣過動症量表中的一些陳述,例如:無法專注
於細節的部份,或在做學校作業或其他的活動時,出現粗心的錯誤,在日常生活中忘東忘西
的,話很多…等等,即可得知對於這樣任意主觀的描述,為何可以做為診斷根據的懷疑,其
來有自。」

然而,這是誤以為量表即為診斷工具的迷思所導出的謬論。實際上,ADHD 診斷應經過曾受
專門訓練的醫師,依據敘述性診斷準則,綜括症狀數量症狀表現的情境持續長期的
症狀表現嚴重度及對孩童功能的減損,進而作出診斷。其中,敘述性診斷準則被簡化
計成量表以利老師或家長填寫, 作為醫療上輔助診斷的工具, 對醫師有很大的幫助, 但也
常使大眾誤解量表就能完全作為診斷工具,甚至因此指謫ADHD 的診斷缺乏科學根據。循此
脈絡,ADHD 在美國被過度診斷的現象也必有部分源自診斷標準或量表的誤用和濫用,當我
們反思國內ADHD 治療狀況的同時也應以此為戒。不過,因為觀察到過度診斷現象(有些非
ADHD 患者被診斷有ADHD)而歸結ADHD 其實並不存在者,實則落入更大的邏輯錯誤。


2. 正確資訊的傳播管道有限

媒體在進行醫療相關報導時,可能會流於非科學的選擇性截取或偏向報導令人擔憂的內容,
期待引起大眾更廣泛的關切,這是一種文化常性,筆者無意否定抨擊,甚至樂見訊息的普及
交流。惟在引起廣泛關切的同時,能否適時加入平衡報導,或邀請多位實際上有豐富學識經
驗,但立場不盡相同的醫者專家利用平台進行對話,相信更能維護大眾了解專業知識的權
利。此外,不論是投書者、媒體或一般讀者都應儘量對其引用、刊出、閱讀的內容培養審慎
思考判斷的能力,例如:近來在美國高中生被診斷有ADHD 者迅速上昇至15%,其背後原因
可能還包含藥廠為銷售目的而在廣告中將藥物理想化大眾對藥物的迷思、多數患者被
第一線醫師(非兒童青少年精神專科)診斷等。但臺灣因醫藥法規限制,且專科醫師服務
極易取得,可說幾乎不存在上述因素,簡言之:會發生在美國的過度診斷問題未必會發生在
臺灣,即使將來有明確數據顯示臺灣亦有ADHD 過度診斷的問題,其成因並不見得和美國相
同。我們當然要極力避免過度診斷的現象,這也仰賴醫師做好守門員的角色、媒體更平衡
、更科學的報導及全民對資訊證據力的判斷素養。

全面性篩檢有必要嗎?

依據幾位投書者的疑慮,可將此問題略分為數個面向探討:


1. 標籤化

由於篩檢被定調為針對ADHD 的評估,因此假如經由專業醫師判斷有ADHD的孩子,是否會
有被「貼標籤」的問題?筆者認為答案是肯定的,正由於普羅大眾對ADHD 認識不完整,只
知道ADHD 的孩子可能會調皮搗蛋,卻不知道這些行為源自於他們大腦發展的異常,並非故
意。假如能同時理解這些孩子的委屈及掙扎,ADHD 的孩子身上佩戴的便不應只是「污名」
的標籤,而應該是需要更多「愛與彈性」的標籤,換句話說,正確診斷出孩子有ADHD 有助
於其獲得應有的輔導支持。就此層面,筆者認為問題的根源是多數人對ADHD 一知半解所造
就的污名,無論是否篩檢,疾病衛生教育才是解決污名標籤的根本之道。


2. 學習問題醫療化

以低年級兒童學習狀況看來,孩子表現出部分難以專注、容易分心或過動衝動等狀況十分易
見,但這些孩子大多並未達到ADHD 診斷標準,仍屬於一般範圍的行為表現,他們需要的是
學校與家庭的合作處理,而非醫療資源。但篩檢過程中,這些孩子的學習問題極有可能會被
歸結為醫療問題。正如楊添圍醫師投書文章所揭「這問題的起因之一,是來自於政府組職、
福利系統,或是教育體系,無法對於某些特殊行為,提供個別化、高人力高成本的處遇,因
此,借用某些可能包括特定疾病診斷治療,讓問題醫療化,也讓醫師不自覺地成為柔性或隱
性社會控制的一環。這時候,質疑醫師的診斷系統與意識形態,其實也消解了部分對於政府
組織、福利系統或教育體系應有的檢討。」

因此,假若主政者希望針對孩童學習上的問題提供全面性、個人化的協助,或可將完全醫療
取向的「ADHD 篩檢」改變層級,同時引入福利系統或教育體系的資源,例如
「教育鑑定」、「特殊需求鑑定」等。


3. 過度使用藥物

有投書者擔憂,篩檢就是動作三部曲:懷疑→就醫→服藥。顯然除了擔心篩檢可能使孩童被
過度診斷以外,更憂慮ADHD治療藥物被過度使用的可能。其實從診斷到服藥是一個集體多
重考量的過程,經專科醫師評估有服藥需求的患者,在尊重其本身及家屬的疑問及考量下,
回答並說明相關知識和利弊分析,才能決定是否服藥;不可諱言,讓兒童服藥對民間文化而
言是一個困難的議題,再加上閱讀與服藥相關的負面報導後,便很容易加強排斥服藥的心
態。例如前文提及之神經科學家史密斯曾表示:在幼年動物實驗中,給予ADHD 治療藥物會
對大腦產生不良影響。然而他沒有說到的是,這些幼年動物有無ADHD,畢竟給予健康個體
任何藥物對其都是多餘的負擔;再者,他也沒有提到:已經有更高階的人腦功能性核磁共振
掃描實驗證明,ADHD 病患接受規律長期藥物治療者,其大腦活動較未接受過藥物治療患者
更接近正常者(無ADHD)的大腦活動,這對藥物使用來說無疑是重要的支持證據,但卻也
未見其被報導重視。

結語

一個政策帶出社會各角落蓬勃的討論,也正面促進了溝通。然而,為了不讓成因複雜的學習
困難,被扁平化為醫療問題,篩檢似乎不適合急忙上路。每個孩子都是獨一無二的至寶,對
待孩子,我們再小心也不為過,但也要避免被焦慮蒙蔽澄明的判斷能力。試想,假如眼前討
論的是憂鬱症,對「憂鬱症是否存在」、「憂鬱症是否應服藥」的疑慮想必不會那麼強烈,
而其實憂鬱症與ADHD 同屬神經系統失調疾病,藉著對這兩個疾病不同的觀感,可以映照出
大多數人心中對ADHD 的治療有一種無關科學的成見,那是承襲傳統社會文化脈絡而來的,
因此,大人們對孩童服藥充斥複雜的情緒:自責、困窘、無力、不捨、自卑……。坦白說,
筆者亦不認為藥物是協助ADHD 的唯一方法,在決策的圓桌上,孩子/家長/老師/醫師應
要能暢所欲言的對話,討論利弊得失後再下決定。不論服藥與否,下決定其實都是治療的開
始,服藥者需要充足的藥病機轉說明和調藥原則教育,並配合其他生活上的介入例如行為治
療;非服藥者應視個別化需要積極動員所有家庭和學校之可用資源,如小班授課、
常時監督、結構化日程安排、團隊合作訓練、情緒表達訓練、社交技巧訓練及體能活動等。


綜上所述,學習困難的處理十分細緻,不應侷限在醫療的框架裡,需要更多跨領域專業人士
的集思廣益,也需要主政者的智慧,不疾不徐地醞釀出深度與廣度兼備的新政策。

沒有留言:

張貼留言