神經外科與精神病 從爭議到共識

本文作者/吳承瀚 Hemmings Wu(
任職魯汶大學實
驗神經外科和神經解剖學研究小組

該如何向非專業領域讀者介紹「神經外科治療精神病」?這問題困擾了我許久。

「神經」與「精神」,雖說二字讀音相同只是順序顛倒,但前者是具體的生物解剖結構
,後者是看不見、摸不著的抽象世界。神經外科,是通過外科手術方式治療神經系統疾
病的學科;精神病,是人的精神狀況出了問題、生了病。為什麼可以通過神經系統的外
科手術治療精神疾病?又為什麼世界國際學會大費周章地建立「神經外科手術治療精神
病的臨床指南共識」(Consensus on guidelines for stereotactic neurosurgery for
psychiatric disorders)呢?

讓我先來簡單介紹一下歷史吧。

早在史前時代,人類就已經嘗試使用「顱鑽孔術釋放人頭裡的邪靈」,顱鑽孔術就是個
神經外科手術方式,而所謂「被邪靈纏繞的人」,極有可能是患有精神行為疾病的患者
。當然,從今日之觀點回看史前時代的治療方案,是不符合科學理論的無稽之談。但這
樣的手術,持續到中世紀的歐洲,都還在進行。

直到十九世紀末、二十世紀初,人們才真正以現代科學來檢驗神經外科治療精神病(以
下簡稱「精神外科」)的療效。「大腦損傷與精神症狀存在關聯」,當這樣的現象成為
假設學說時,「精神症狀可以透過手術調控大腦內某些結構而受到控制」,精神外科也
找到了它的科學支柱。經過數十年研究,葡萄牙醫學家埃加斯.莫尼斯(Egas Moniz)
於1949年憑著「腦前葉白質切除術」(lobotomy)治療精神病的研究,獲得諾貝爾生
醫獎,精神外科也從此進入高峰期。

1950及1960年代,精神外科幾乎成為治療精神病的主流方法之一。僅美國的精神科醫師
華特.費曼(Walter Freeman)一人,就為近3500名精神病患者施行了外科手術。除美
國外,包括歐洲、日本、還有臺灣,精神外科在世界各地都一時蔚為風氣。但事後證明
,精神外科並不是治療所有精神病的萬靈仙丹。某部份精神病對這樣的治療有效果,但
治療其他精神病則不一定有效。人腦是極為精密又複雜的結構,通過手術永久性破壞腦
內結構,雖然有機會可以治療精神症狀,但同時也存在風險。許多患者在接受精神外科
手術治療後,產生了包括癱瘓、視力障礙等嚴重副作用。

換言之,精神外科被過度濫用了。

精神外科手術療效有限、又存在副作用問題,而隨著精神藥理學的進展,用藥物治療精
神病有效又相對安全,因此精神外科歷經了數十年的沒落(部份國家甚至立法禁止實施
精神外科)。直到90年代左右,外科手術及神經影像學技術有了長足的進步,同時臨床
醫生發現有少數病人對藥物及其他治療(比如行為療法)沒有反應。針對這群少數症狀
嚴重到幾乎無法正常生活的患者(以強迫症為例,我見過因為怕髒而完全無法出門,每
天花十幾小時洗手、洗澡的嚴重病例),精神外科成為他們最後的希望。

精神外科的回歸,是不得已的。但神經外科及精神科醫生絕不希望重蹈過去濫用手術的
覆轍。世界上主要的精神外科治療團隊(包括神經外科醫生、精神科醫生、以及醫學倫
理學家),開始在學術期刊上發表關於精神外科的臨床指南規章。手術前病人的選擇及
病人權益的保護、對治療團隊技術與經驗的嚴格要求、手術後病人隨訪研究等等,這些
過去被忽略的重要規範,逐漸成為世界上主流精神外科臨床團隊之間的默認協議。

但這些協議只是個默契,即使發表在學術期刊上,終究不具有任何效力,而且始終沒有
一份被大部份主流團隊認可的臨床指南存在,不同團隊間對精神外科臨床協議的認知還
是存在分歧。直到2011年初,世界立體定向功能神經外科學會(World Society of 
Stereotactic and Functional Neurosurgery)底下的精神外科委員會,決定以學會身份
制定一份「神經外科手術治療精神病的臨床指南共識」。委員會主席、比利時魯汶大學
醫學院神經外科巴特尼坦(Bart Nuttin)教授,同時是我的老師,我們在2011年起擬草
稿,送交給Working Group Deep Brain Stimulation in Psychiatry: Guidance for
Responsible Research and Application及世界主要學會(美洲、歐洲、拉美、亞澳、
世界立體定向功能神經外科學會,以及世界精神病學會)審核。經過兩年多的討論、
修改,並獲得各學會背書後,於2013年底在《神經內科、神經外科與精神科期刊》
(Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry)上正式發表了這份臨床指南共識。

這篇文章重點不在強調外科或臨床研究技術,而把重心放在「如何能更好地保護病人、
保證研究的科學性、避免再度被濫用」等問題上。這套指南共識特別強調:「雖然在部
份國家地區,精神外科毀損手術已獲得一定認可,但仍缺乏一級臨床證據。針對任何腦
內靶點治療精神或行為疾病的腦深部刺激術(deep brain stimulation),目前也仍處於
臨床研究階段。」「為使手術安全且合乎倫理,任何治療精神病的神經外科手術,都必
須由經驗豐富的跨學科團隊來指導進行。這樣可保證病人符合手術適應症,也確保有尊
重病人認知能力與自主權的知情同意程序、周全的術前評估和術後長期評估,以及對所
有病人治療效果和副作用的報告。」同時文中也鼓勵「研究團隊針對不同精神疾病和手
術方式,根據研究數據設計具有科學性、符合科學精神的隨機對照臨床實驗。」

這篇臨床指南共識象徵著世界主要學會成員,對精神外科臨床治療及研究開展的宏觀意
見。這只是公開發表的第一版,未來隨著醫學的進展,對精神外科的認知也會有所改變
,而學會也計劃適時更新指南共識。同時學會也正將指南共識翻譯成不同語言,以期能
將它的影響力最大化。

希望能透過這篇簡短介紹,和各領域的讀者分享我們這群「投入在精神外科臨床一線上
工作的醫生、研究者、倫理學家」對精神外科的看法,讓這門曾經充滿爭議的學科,能
以公平、公正的角度被認識,同時在適當監督下健康、安全、科學地發展下去。
---------------------------------------------------------

延伸閱讀

1. 臨床指南共識原文網址,http://jnnp.bmj.com/content/early/2014/01/20/jnnp-2013-306580。
2. Nuttin, B. et al., Consensus on guidelines for stereotactic neurosurgery for psychiatric disorders, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2014.

沒有留言:

張貼留言