燒傷病患復健照護研討會紀實—嚴重燒燙傷後續如何處理?

作者/韓德生(臺大醫院北護分院醫療部主任醫師)

104年6月27日新北市八仙樂園發生了震驚全國的粉塵爆燃事件,數量龐大的彩色玉米澱粉粉塵瞬間爆燃,造成近500位大面積深度燒傷的患者,考驗北臺灣緊急救護及醫療系統。此事件特色為大量、年輕、嚴重燒傷患者,集中於40餘間醫院醫治。預期未來患者仍須接受大量傷口照護、疤痕處理、攣縮處理、肢體功能重建、生活重建等重要醫療介入,方能回復正常社會功能。

為因應個別傷者獨特的臨床狀況、心理及家庭背景之不同、以及回歸社區適應之挑戰,衛生福利部全民健康保險署特別設計「全民健康保險燒燙傷急性後期整合照護計畫(Burn Post-Acute Care, BPAC)」,以就近於社區提供跨專業整合醫療服務,期協助病患順利恢復身心功能。BPAC規定參加醫院須具備燒燙傷急性後期整合性照護團隊,團隊成員包括專任整形外科醫師或復健科醫師、物理治療師、職能治療師、臨床心理師(或精神科醫師)、社工師、營養師、個案管理人員及燒燙傷諮詢衛教人員、語言治療師(若有照顧吞嚥或語言障礙患者之院所必備),且上述成員須於近三年內接受過燒燙傷相關的訓練課程時數達6小時,倘若時數不足者須於未來半年內補齊。臺灣復健醫學會為了協助相關人員取得符合BPAC規定之照護資格,俾有充裕的人力照顧病患,特邀請相關領域專家於104年8月15日在臺大醫學院辦理「燒傷病患復健照護研討會」,以分享最新燒燙傷知識,達到教育相關專業人員之目標。

燒燙傷生理病理

該場研討會師資涵蓋臺大、高雄醫學大學等具有經驗的醫師、復健師、心理師以及陽光基金會等各領域專業人員,講題涵蓋層面廣,共吸引近400位專業人員參加。第一個題目由臺大醫院燒傷中心主任楊永健醫師主講「燒傷病患急性及外科處置」。楊醫師臨床經驗豐富,演講中講解燒燙傷之基本生理病理,並以案例分享方式傳達照護方式選擇的重要性。他指出:color run(彩色路跑)本來是由印度文化衍生出的活動,過去其他國家辦理相關活動並無意外發生的紀錄;然而粒子越小,接觸面積越大,可燃性也隨之增加。加以活動係在池水排空的泳池進行,塵爆風險大大增加。一般將超過體表面積30%的燒傷稱為重大燒傷,燒傷面積應用「9%原則(rule of 9)」判定:頭部9%、雙上肢18%、前軀幹18%、後軀幹18%、雙下肢36%、會陰部1%。燒傷面積加年齡稱為包克斯分數(Baux score),文獻指出包克斯分數超過140很難存活。楊醫師亦介紹輸液的給法、敷料的選擇、生命徵象及血液生化值的觀察重點。他最後以「See not the burn, but the body. Treat not the scar, but the heart.」作為治療燒傷病患的座右銘,與聽眾共勉。

第二個題目由高雄醫學大學復健科黃茂雄教授主講「復健科處置與高雄氣爆經驗分享」。去年高雄市發生的氣爆事件是另一件影響公共安全的重大事件,共造成32人死亡及321人受傷。高雄醫學大學復健科負責部分的後續醫療工作,黃教授指出:「高雄氣爆造成的大量燒傷病患,與此次八仙樂園塵爆有相當的差異性。病患因氣爆之強大衝擊力,導致腦外傷、脊髓損傷、骨折或休克等併發症的比例較高,甚至有截肢、多重失能的情形。急性期除了創傷處理外,物理治療與職能治療的盡早介入,可避免不必要的關節攣縮、皮膚傷口沾黏。適時的心理評估與介入、回歸社會的復健亦是重點。」

病患生理照護與心理調適

第三、四位分別由臺大醫院復健部的林慧芬物理治療師與高雄醫學大學復健科的梁文隆職能治療師講述「燒傷病患之物理治療處置」與「燒傷病患之職能治療處置」。燒傷傷口癒合分三個階段,分別是發炎期、增生期、與塑型期。發炎期的介入重點在傷口照護、水腫處理、擺位、副木穿戴、關節活動與功能性活動。增生期之治療重點除了上述六項外,還須注意牽拉運動、肌力與耐力訓練。至於塑型期的介入重點則要再加上恢復性運動、工作強化處理、及疤痕處理。詳細的治療手法,像是抗攣縮擺位姿勢、副木穿戴原則、按摩與牽拉手法、壓力治療給予等。

除了生理重建外,心理的調適、避免創傷後症候群的發生也是燒傷病患的照護重點。主辦單位特別邀請臺大醫院臨床心理中心的李妍緹、楊雅琪臨床心理師講述「燒傷病患之臨床心理處置」。創傷後常見的心理反應包括了創傷侵入反應(病患會有創傷經驗持續返回的現象)、逃避退縮反應(此為應付前述侵入反應之心理防禦機制)、生理喚起反應(彷彿危險依舊存在的身體狀態)、悲傷反應(傷慟、憤怒、罪惡、渴念死者)、及憂鬱反應(心情低落、喪失興趣、食慾低落甚至自殺意念)。可能造成急性壓力症、創傷後壓力症候群、憂鬱症、焦慮症、睡眠障礙、身體症狀障礙症等心理疾患。講者介紹常用的評估表與臨床心理處置,其中也包括了對病患家屬、及醫院工作同仁的支持與處置。

第六位邀請到陽光重建中心的涂育嫺主任演講壓力治療(壓力衣)。由於疤痕的成熟需時將近一年,如何持續的加壓傷口,以避免肥厚性疤痕的發生乃急性後期應注意的重點。一般醫療院所會將病患轉介至陽光基金會,量身訂作壓力衣。藉由涂主任的介紹,與會的專業人員得知壓力衣的處方原則、製作原理及穿脫方式。

最後的壓軸主題則由臺灣復健醫學會的潘信良秘書長說明尚未公布、但深受醫療院所關切的「燒傷急性後期照護草案介紹(BPAC)」。如同前言所提,BPAC係為提供急性後期燒傷病患復健照護所設計的新制度;在此目標下,收案對象、結案條件、照護模式、參與醫院條件、個案評估工具、成效評量、支付標準、乃至費用申報及審查原則都有明確規範。會眾衷心期盼能在兼顧醫護勞動條件的前提下為病患提供最優質的復健照護。

燒傷病患的復健之路是漫長、需要多專業共同照護的。身為照護團隊的一員,醫療人員責無旁貸。希望藉由此次的研討,讓從業人員更有能力,也更有自信為病患提供齊一且高品質的服務;更希望每位病患都能順利返回家庭、成功扮演社會角色。

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