2015臺南市登革熱—病媒蚊防治經驗與建議

作者/陳錦生(任教於長榮大學生物科技系,曾任長榮大學校長、東海大學理學院院長。臺灣省傳染病研究所技正)

登革熱在臺灣流行歷史悠久,從1873年,清朝時期便有記載。日治時期,自1889年起,也有幾次大流行,到1942年,因逢二戰期間,臺灣民眾為預防空襲造成的火災,家家戶戶皆備有儲水槽,卻成為斑蚊的主要孳生源。而當年3、4月間菲律賓登革熱流行,緊接著5月後,登革熱自高雄登陸,一路向北,陸續造成全臺大流行。1942之後,一直到1981年,小琉球再度爆發第二型登革熱流行為止,期間歷經約40年未曾再流行。其可能原因主要為戒嚴時期,國人出國不易,再加上因政府進行瘧疾防治,實施大規模之家戶DDT噴灑之結果。但1966年間,美國海軍醫學研究所克拉克(Clarke)等人與農復會在臺灣南部做血清學調查時,曾發現臺南地區部分民眾有登革病毒抗體存在,但未曾有病例報告,顯示在1966年之前五年內臺南曾有流行。

1980年代,開放觀光和外勞來臺,也可能造成了防疫的缺口。1987年,屏東東港及高雄地區再度爆發流行,乃臺灣本島繼1942年後再度流行。之後,屏東、高雄、臺南等地區每年均有小規模之本土登革熱流行,但都侷限於臺灣南部。直到1995年,臺北縣中和市和臺中市的東海大學也發生小規模的流行,接著1996年,臺北市六張犂也有小流行。自此,全臺都籠罩在登革熱的陰影之下。雖然如此,在2013年之前,登革熱僅1988年,2002年及2007年等三年病例超過2000例,其餘各年都在2000例以下。2014年,高雄市爆發大流行,共有15000餘病例(死亡20人)。緊接著,2015年,臺南也爆發更大的流行,至11月30日止,臺南共有22648例(北區5726例居冠),但已逐日降至低點;而高雄至目前為止,也超過15000例,且在往上攀升中。全臺因登革熱死亡之確診病例亦超過170例以上,為歷年之冠。

由於登革熱係由病毒感染引起,目前並無有效治療藥物,亦無有效疫苗可用,因此只能靠切斷感染途徑,即病媒蚊的防治著手。但觀諸整個防治工作,一開始僅由醫療單位介入,卻無病媒專業人員協助。筆者自9月初,應臺南市賴清德市長之邀,參與登革熱病媒蚊防治工作,發現此次之流行與以往臺南過去登革熱流行有所不同,在臺南市登革熱防治即將近尾聲之際,特將所見所聞之各項優缺點略作記述,以為未來類似事件之參考。至於醫療照護部分,屬醫療專業,不在本文討論範圍。

群聚感染

本次登革熱流行,最早由臺南市北區的「西門町跳蚤市場」開始傳染。由於此次病毒為第二型印尼株,很可能來源為台商或外勞傳入。而跳蚤市場雖只有周末營業,但人潮洶湧,一旦疫病流行,甚易傳開。而跳蚤市場為貨櫃屋組成,瓶瓶罐罐容器甚多,正為埃及斑蚊之主要孳生源。病例從5月開始陸續發生,一直到7月,經由疫情調查才驚覺可能為群聚感染,病例大多發生在市場附近的北區,直到7月底累積到149例(其中北區64例),市府才下令關閉市場。由於過去臺南市的經驗,大多為零星感染,較易控制。而此次群聚感染為始料未及,讓防疫人員有措手不及之感,以致未能及時進行擴大疫情調查,也讓病徵較不明顯的隱性病例未能通報,造成防疫漏洞。

防疫單位警覺不足

由於過去幾年,臺南均無大規模的流行,因此當5月份第一個病例出現時,防疫單位仍掉以輕心,以為照以往經驗即可應付。殊不知,此次流行為群聚感染,加上一開始未察覺為群聚感染,而中央亦未警覺。臺南市一直到7月31日才關閉西門跳蚤市場。至9月1日,病例已達1260例時,疾病管制署(CDC)才成立由七位醫師組成「登革熱醫療支援隊」,但只著重在醫療和病例確認,未有防疫專家介入。一直到9月6日,臺南市政府才召開「2015登革熱專家會議」,由前疾管局局長蘇益仁教授擔任總顧問,並有流行病學及昆蟲學家參與,提供防治對策及建議。然而在此會議當中,疾管署署長郭旭崧卻在結論時,脫口說出「噴藥無用,只是作秀。」的奇怪言論,也顯示中央主管單位的輕忽,並打擊地方防治單位的士氣。雖然9月8日,郭旭崧也進駐「南區管制中心」,但反而使人有「作秀」之感。而一直到9月14日病例數超過一萬時,才成立「登革熱中央防疫指揮中心」。相較於2006年的三百例,2010年的七百多例,中央就成立指揮中心,顯然本次的反應和做法太過遲鈍。

蚊蟲習性改變產生隱性孳生源

由於發現「西門跳蚤市場」為群聚感染源之後,市府很迅速地便將所有附近之孳生源清除乾淨,但蚊蟲及病例仍然陸續發生。後來發現,蚊蟲因找不到原來之孳生容器,便轉而在貨櫃屋屋頂之積水產卵,正巧8月4~10日,蘇迪勒颱風來襲,帶來大量雨量,貨櫃屋屋頂成為埃及斑蚊主要孳生源。此期間的病例快速增加,為前週的三倍,其中以附近的北區民眾居多。另外,孳生源調查亦發現某些水溝的積水亦有發現埃及斑蚊,可能原因為臺南部分地區已建立衛生下水道系統,因此汙水不再進入水溝,使水溝的某些積水變為乾淨的雨水,也成了斑蚊的新孳生源。這些都是過去幾十年登革熱防治經驗所未料及的。臺南市的防治人員都是照著衛生署所訂的「登革熱病媒蚊孳生源自我檢查表」來調查,從未想到屋頂會有埃及斑蚊孳生源,以致錯失防治先機。而各區里所調查的幼蟲各種指數也因此看似防治效果良好,病例卻無法遏止,這些「隱性孳生源」也是防治無效的一大原因。

過度迷信幼蟲指數

由於世界衛生組織曾訂定幼蟲各種指數(布氏指數、容器指數、房屋指數等)作為幼蟲密度的指標。但此等指數在制定時係為鄉村及一般房屋的環境而訂。對現代都市的環境,尤其是臺南的環境一方面大樓密集,另一方面又有許多舊市區及古厝,巷道窄長不易調查,再加上空地及工地甚多,本就無法適用。防治人員過度迷信幼蟲指數,常導致誤判情況。在許多調查報告中,往往發現不同指數,相對應的密度等級也不一致。而人為的技術誤差更影響信度的可靠性。調查中曾出現某些區的幼蟲指數為零,但病例卻不斷增加便是一例。9月中,筆者建議採用誘卵器(Ovitrap)進行調查,效果比較客觀可靠。將來可能要再研究適用本地環境之密度指數,才能更有效地評估和預測。

噴藥防治的問題

由於登革熱病媒蚊一旦帶毒便終生帶毒,因此緊急防治的策略就是要消滅帶毒的病媒蚊,遏止其繼續傳染。由於職權的劃分,室內成蚊的防治由衛生局負責,戶外則由環保局負責。事實上,在埃及斑蚊緊急防治時,室內防治尤為重要。但此次主要使用賽滅寧乳劑10.6%,依標示為稀釋300~500倍使用,顯然濃度不夠。實際上,噴藥人員依CDC南部管理中心指示,稀釋100倍使用,後又改為稀釋80倍使用,到9月8日開始,改為稀釋50倍使用,缺乏詳細的科學依據,完全依經驗法則,也是令人匪夷所思。9月中噴藥濃度調整後,病例開始下降。事實上,WHO推薦賽滅寧是使用冷式煙霧(ULV超低容量劑)在室內使用,迅速又方便;而CDC推薦卻是用熱式煙霧噴灑。由於賽滅寧的熔點為60℃左右,使用熱式噴霧是否會影響藥效,不無疑問。

CDC南部管理中心負責藥效評估,但卻是在噴藥後使用人工掃網的方式調查,誤差極大,也略嫌粗糙。另外,噴藥時,家家戶戶都購買塑膠布及所謂的「養生膠帶」,將家俱及物品包得緊緊的,噴藥後又馬上擦掉,也影響了防治的效果。隨著個案數的增加,依地形、地物、道路為界,實施區塊防治(約400戶範圍)倒是達到防治成效。單一個案戶則使用壓罐式噴藥及孳清處理。環境消毒方面,雖然水溝並非防治重點,但因同時驅殺許多蟑螂,亦頗受民眾歡迎。

防治器材及經費問題

由於過去未曾大規模發生,臺南市噴霧槍存量不足,緊急自國外採購緩不濟急。在登革熱爆發後,衛生局緊急採購6、70支,再跟高雄借20支,全臺調用33支,衛福部緊急採購100支,卻等到10月中才到。依防治準則,一旦有病例通報,應立即噴藥消滅可能帶毒的病媒蚊,但限於器械不足及人力不足,卻無法落實,不但造成民怨,也影響防治時效。而人力資源方面,雖環保衛生單位全部動員,但登革熱蔓延迅速。直到10月4日由行政院副院長張善政主持召開「登革熱流行疫情處理協調會報」,會中聽取中央相關部會、臺南市政府及高雄市政府報告後,動用第二預備金4200萬及環保署500萬元,支援地方政府僱用防疫人力及購買環境清掃所需設備藥品。臺南市政府到10月11日才對外宣布將大舉招兵買馬,公開招募180名滅蚊尖兵,16日在永華市政中心辦理徵才,應徵者採「現場報名、直接應試」方式甄選,錄取者隔日立刻上工,此時距登革熱之流行已五個月了。臺南市今年的防疫費用僅六百萬,明顯不足以應付龐大的防治作業,衛生局防疫科編制20餘人,人力更是不足。相較新加坡環境局病媒防治官有750人,一年預算約臺幣19億5000萬,實在相差太遠。

衛教宣導不足

登革熱防治的成功,主要是社區參與,民眾大力配合才能奏效。這個部分除了靠法規開罰之外,衛教宣導非常重要,特別是媒體和教育機構應扮演更重要的角色。令人失望的是,筆者在電視某一個收視率極高的節目,整整一個鐘頭,看到許多錯誤的宣導。將不吸血的搖蚊群舞,說成臺南市埃及斑蚊到處都是。將不會孳生斑蚊的汙水池,說成是斑蚊的大本營,藉此指責市府防治不力。又找來一位里長現身說法,說他們根本不懂「幼蟲指數」的調查,都是亂填的。事實上,這些指數是衛生人員填報的,與里長無關。新聞中也播報某大學在池塘放養泥鰍;另一大學在滯洪池放養食蚊魚。這些都是錯誤的示範,顯見多年來的衛教宣導仍須加強。

值得稱讚的優點

本次登革熱雖然造成二萬餘病例,破歷史之紀錄,但也讓臺南市得到一些寶貴而慘痛的經驗。市政府從流行開始不久便啟動「登革熱防治會報」,由市長親自主持,後來改為一、三、五每周三次傍晚在衛生局召集衛生、環保、民政、教育、新聞、工程等單位首長,及各區里長及相關單位檢討防治成效。9月後又組成防治顧問團,邀請相關學者專家及成大團隊加入,隨時提出問題即刻設法解決,效率及效能均提升甚多。市府將所有的資訊公開透明化,放在網頁平台上,使民眾及其他專家可自由使用分析,並進而形成「大數據」的團隊,對疾病的發展和防治對策的擬定均有很大貢獻。每周三次的會報並安排學者專家參與,使所有工作人員也學習到許多新知。本次的防治,從摸索、慌亂當中,漸漸組成顧問團隊,設定分工組織。從疫情資訊分析、決定次日及下一周防治對策、將區里分級(輕度區、下降區、熱點區、重點區、上昇區)、再決定各區噴藥、孳生源清除或隱性孳生源工作方案、再加上評估和稽核以確定防治效果,最後視需要修訂標準作業程序(SOP)。整個過程,從混亂到最後形成一套有效的防治策略流程,也將成為未來登革熱防治的寶貴經驗。而市府團隊的忍辱負重和發揮團隊合作的精神,令人印象深刻。

建議事項

由於全球暖化的影響,登革熱已成為臺灣最重要的傳染病。而登革熱的防治又牽涉到衛生、環保等單位,基於事權統一的方便和效率,建議中央應成立專責的「登革熱防治研究中心」,平時監測病媒蚊指數及成蟲密度消長,藥效試驗、其他防治方法之研究、技術人員訓練及衛教宣導。一旦疾病發生,又可機動性支援各縣市,迅速達到防治效果。臺南、高雄雖為院轄市,但缺少病媒昆蟲專家,應在適當單位設立該項職缺,或徵調昆蟲專長替代役人員擔任。化學防治是緊急防治之最後手段,平常即應培訓各區里志工擔任孳清人員。臺北市環保局近年來培訓許多孳清人員,經認證為「生態防蚊師」為不錯的方法,可考慮採用。另外,建立或整合現有公開資訊平台,利用大數據提供防疫人員、民眾及學者專家討論防治策略、評估防治成效及做深入研究,將成為未來的趨勢,有關當局應主動積極主導,做為未來登革熱及類似疾病防治策略之參考。

《孫子兵法》:「不戰而屈人之兵,善之善也。」不養蚊為患,便不必擔心登革熱的流行。前事不忘,後事之師,希望今年的慘痛經驗,能成為往後預防登革熱的參考。

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