遠距居家醫療在臺大金山分院

作者/徐紹剛(臺灣大學醫學系畢業。現任臺大醫院復健部主治醫師、臺大醫院金山分院復健科主治醫師)

座落於臺灣最北端的北海四區:萬里、金山、石門、三芝,年輕人口多至外地求學、工作而不在籍。老年人口比率均大於14%,屬於高齡或超高齡社區。人口老化又常合併慢性病或失能,老人照顧老人、外籍看護單獨照顧老人現象並不鮮見。而根據美國學者林恩(J. Lynn)等人的研究,人的生命歷程中,醫療資源的倚賴和支出在最後的六個月呈現戲劇性的提高,生命末期失能平均可達兩年。是故,老年失能族群的終末照顧是臺灣北海岸四區的重要議題。

研究也顯示,多數人在生命末期時希望能夠在熟悉的環境接受照顧。然而常因照顧者能力與人力等問題而無法如願。根據我國衛生福利部之資料,2014年臺灣在宅死亡數約占整體人數的43.2%。然而其中一部分相信為形式上「留一口氣回家」,即是在瀕死期或甚至已死亡才從醫
院返家。北海岸區域大眾運輸交通方便性和醫療資源可近性亦遠較都會地區不足,在瀕臨生命末期需較密集醫療監測或介入的情形下,若仍需頻繁進出醫療院所,對個案和其照顧者不啻是巨大的身心和經濟負擔,對醫療及緊急救護系統亦增加許多社會資源之耗用。此時,居家照顧與社區居家安寧就扮演著非常重要的角色。

臺大醫院金山分院在黃勝堅前院長、黃瑞仁院長的大力推動和落實下,自2012年7月開始社區居家安寧照護,組織跨專業的社區居家安寧照護團隊。上下結合臺大醫院總院及地區基層醫療院所、衛生所、長照中心,左右聯繫地區鄰里長、社區團體、政府社政長照部門。整合衛政、社政資源提供服務。以達成「在地就醫、在地老化、在地凋零、落葉歸根」為目標。即使個案需求不符健保給付(每周只能居家服務一次)或新北市居家照護給付資格,本院團隊熱誠提供服務外,由院內吸收或透過募款來填補缺口。

現今科技進步使許多產業發生變化,遠距醫療即時監測回饋、不受時空地域限制的優勢,在歐美各國已被成功使用於居家照顧與居家安寧。我國行動電話網路覆蓋率的持續增長、行動通信技術與傳輸速度快速發展,使得世界衛生組織所提倡之「m健康(mHealth,mobile health,行動
健康)」和「e健康(eHealth,electronic health,電子健康)」的發展備受期待。

臺大金山分院於2014年末承接執行北海岸四區遠距照護的試辦計畫。由於地處偏鄉,許多區域電信網路訊號不穩定,且四區住民中老年人口比例高,因此在評估過個案居住地電信網路訊號之穩定度,以個案或照顧者對科技產品的使用能力、接受度與意願,在臺大金山分院既有的照
護網絡中,分成遠距組(導入遠距照護科技)或一般組(維持既有居家照護)。遠距組免費協助裝設儀器及架設3G網路,團隊定期檢視由個案端傳輸之生理數據以及影像視訊(圖一),了解個案在家的生理、生活與照護情形。可即時評估個案與照顧者的問題與需求,提供更具時效性的協助,節省個案或居家照顧團隊往返的時間與費用。個案每日紀錄生理數據如:體溫、心律、血壓、血氧飽和度、心電圖(原則安排在末期安寧個案使用)。當照顧者認為患者不適或生理狀況有變化時,也可即時量測回傳。回傳資料列表呈現於遠距系統平臺上,由本院社區居家專責個案管理師監測。有異常狀況之個案也會由本院社區護理室或居家訪視醫師,電話聯
絡或親訪了解個案狀況,提供適當的協助或診療。個案於收案期間,每日每種生理測量儀器至少測量1次為完成度100%。不同個案的資料回傳完成度初步觀察有差異。

圖一:遠距生理測量儀器。各測量數據皆可經由藍牙傳輸回平板電腦主機。再藉由主機Wifi上傳資料至終端監測平臺。主機亦可利用Hangout或Line視訊。


金山分院本試辦計畫尚未結案,不過初步結果與施行過程中的經驗,有幾點應可為臺灣後續施行社區遠端醫療之參考:
1. 合適之遠距儀器與介面:儀器操作步驟必須簡易直覺或圖像化,按鍵及數值顯示畫面必須大而清晰。簡單化操作步驟,例如儲存密碼或開機即進入App。以方便外籍照顧者、不識字、或視力退化的老人家操作。

2. 流程化、基於使用者經驗的說明文件:文字型的說明書對老人或外籍照顧者不友善。以圖片為主的說明流程,輔以文字(中文、英文、印尼文)說明,最好有遇到各種常見情況(例如藍芽連線不順),一步步的圖像化的操作步驟,讓使用者能按圖索驥完成測量或排除故障。對
使用者來說,「什麼時候?如何?進行下一個步驟」才是較有用的資訊,當然,即時的通話互動式解說也對障礙排除十分有幫助。

3. 無線傳輸的使用及穩定性:雖然有線網路具備穩定與快速之優點,但許多偏遠地區含臺灣北海岸山坡地區並無有線網路。一般申辦有線裝置均有一年以上最低簽約年限,不符合安寧終末個案的需求。

有線網路不具移動性,不同個案間無法共同或轉移。申請安裝有線網路,需配合安排裝設時間,但末期個案的時效性卻刻不容緩。是故,金山分院本計畫採用兼容3G無線網路以及有線網路之3G無線路由器(3G mobile wireless router) 做資料傳輸。然而3G無線網路仍有諸多限制:3G網路涵蓋度不完全或訊號不足、訊號本身受多變地形、濕冷多雨多雲霧氣候、個案房舍無對外窗等。不僅對生理監測數據傳輸造成影響,對利用視訊的個案討論或情緒輔導亦造成諸多限制。

「在地就醫、在地老化、在地凋零、落葉歸根」是大多數長者的期待,也是一個國家衛生社政體系終末安寧照護應有的目標。民眾的認知教育、醫療體系的配合、政府的政策配合與鼓勵是不言自明的重要基礎。Nokia家喻戶曉的廣告詞:「科技始終來自於人性」。如何應用日新月異
的科技,引入的遠距醫療應用於社區照護、居家安寧,使有臺灣的民眾能受到更好、更貼近需求的照顧,依然有賴政策制定的「人」、設計及提供服務的「人」、與照護終端的「使用者」共同努力。

銘謝:徐愫萱醫師

延伸閱讀
Joanne, L. and David, M. A., Living well at the end of life: adapting health care to serious chronic illness in old age, Santa Monica, CA: RAND, 2003.

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